Blodfettsrubbningar

Undersökningar med avseende på blodfettsrubbningar är särskilt motiverade vid:

• Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom eller hereditet för tidig sådan
• Hereditet för hypertriglyceridemi eller hyperkolesterolemi alternativt kliniska tecken som exempelvis xantom, xantelasma
• Diabetes
• Hypertoni
• Obesitas
• Rökning
• Reumatoid artrit (RA), SLE eller psoriasis
• Glomerulär filtration (GFR) mindre än 60 mL/min/1.73 m(2)
• Mikroalbuminuri
• Patienter som behandlas med betablockerare, tiazider eller proteasinhibitorer

Hyperlipidemier kan indelas med avseende på lipoproteinerna i serum enligt Fredricksons/WHO:s klassifikation:                                    

• Typ I: Förhöjd halt av kylomikroner (främst triglycerider (TG) men även kolesterol)
• Typ IIa: Förhöjd halt av LDL (enbart kolesterol)
• Typ IIb: Förhöjd halt av LDL + VLDL (främst kolesterol men även TG)
• Typ III: Förhöjd halt av β-VLDL (kolesterol och TG)
• Typ IV: Förhöjd halt av VLDL (kolesterol och TG)
• Typ V: Förhöjd halt av kylomikroner + VLDL (kolesterol och TG)

Hypolipidemier kan indelas med avseende på lipoproteinerna i serum enligt:

• Hypoalfalipoproteinemi: Sänkta nivåer av HDL-kolesterol
• Hypobetalipoproteinemi: Sänkta nivåer av LDL- och VLDL-kolesterol
• Abetalipoproteinemi: Extremt låga nivåer av LDL- och VLDL-kolesterol

Blodfettsrubbningar kan också klassificeras med avseende på etiologi:

1. Primära – direkt orsakade av mutationer och andra störningar i genomet.
2. Sekundära – uppträder som följdstillstånd vid andra sjukdomar eller iatrogent.

Exempel på tillstånd förknippade med sekundär blodfettsrubbning:

• Diabetes och metabola syndromet (↑TG ↓HDL-kolesterol)
• Hypotyreos (↑LDL-kolesterol)
• Njurinsufficiens (↑TG)
• Nefrotiskt syndrom (↑TG, ↑totalkolesterol)
• Leversjukdom (↑totalkolesterol)
• Inflammatoriska tillstånd (↓HDL-kolesterol)
• Cushings syndrom/hyperkortisolism (↑VLDL-kolesterol, ↑LDL-kolesterol, ↑TG)
• Övervikt (↑TG)
• Hög alkoholkonsumtion (↑TG)
• Behandling med betablockerare, tiazider, p-piller, glukokortikoider eller proteasinhibitorer (↑TG)
• Vissa former av leukemi och maligniteter (↓LDL-kolesterol)

Vid utredning av blodfettsrubbningar:

Kompletterande analyser som ger en mer komplett bild av blodfettsrubbningen eller av patientens risk att utveckla kardiovaskulär sjukdom:

Obs! Vid fP-Triglycerid över 4 mmol/L kan fP-LDL-kolesterol ej beräknas. Analys av P-Apolipoprotein B kan då ge en uppfattning om plasmakoncentrationen av LDL- och VLDL-fraktionerna.

Vid förhöjda plasmanivåer av triglycerider och/eller kolesterol/LDL-kolesterol bör utredningen syfta till att klarlägga om primär eller sekundär hyperlipidemi föreligger. Om primär blodfettsrubbning diagnostiseras bör undersökningar utvidgas till patientens släkt.

För en noggrann beskrivning av blodfettsrubbningens fenotyp rekommenderas följande analyser:

• fS-Lipoproteinprofil – ger information om kolesterol- och triglyceridinnehållet i varje lipoproteinklass samt eventuell förekomst av onormala lipoproteinfraktioner.
• fS-Lipelfores med elektrofores –påvisar fördelningen mellan kylomikroner och VLDL och används vid mycket höga TG-nivåer. Komplettering görs vid behov av laboratoriet.

Utredningar kan vid behov kompletteras med Apo B genotypning och Apo E genotypning.

Primära dyslipidemier med förhöjda nivåer av framförallt TG och ev. totalkolesterol:

• Hyperkylomikronemi – yttrar sig fenotypiskt som Typ I. Rikligt med kylomikroner och VLDL-partiklar. Beror på nedsatt lipoproteinlipasaktivitet. Sällsynt, i regel barn eller unga individer. Analys av lipoproteinlipasaktiviteten kan vara nödvändig. Utförs efter kontakt med laboratoriet.
• Familjär hypertriglyceridemi – yttrar sig fenotypiskt i regel som Typ IV. Ökad mängd VLDL och VLDL-remnants som framför allt innehåller TG. Det är fortfarande omdebatterat om denna blodfettsrubbning är kopplad till ökad risk att utveckla kardiovaskulär sjukdom. Hos vissa patienter kan en bakomliggande gallsyremalabsorption vara en utlösande faktor.
• Glycerolkinasbrist – sällsynt kromosom X-bunden gendefekt som leder till pseudohypertriglyceridemi. Patienten har normala TG-nivåer men förhöjd halt av P-Glycerol som interfererar med de vanliga mätmetoderna för TG. Vid terapiresistent hypertriglyceridemi hos män bör glycerolkinasbrist uteslutas.

Primära dyslipidemier med förhöjda nivåer av framförallt LDL-kolesterol:

• Familjär hyperkolesterolemi – yttrar sig fenotypiskt som Typ IIa. Förhöjd nivå av LDL-kolesterol. Patienter har kliniska tecken som xantom, xantelasma eller arcus senilis. Defekter i olika gener kan orsaka denna rubbning. Vanligtvis är PApolipoprotein B förhöjt. Blodfettsrubbningen är associerad med ökad risk att utveckla kardiovaskulär sjukdom.

Primära dyslipidemier med förhöjda nivåer av LDL-kolesterol och TG:

• Familjär kombinerad hyperlipidemi (FCHL) – yttrar sig fenotypiskt som Typ IIb. Förhöjda nivåer av LDL-kolesterol och TG. FCHL kan också yttra sig som en markant stegring av TG och överensstämmer då närmast med fenotyp Typ IV. Blodfettsrubbningen är associerad med ökad risk att utveckla kardiovaskulär sjukdom.
• Familjär dysbetalipoproteinemi – ger en klar förhöjning av kolesterol och TG i nästan ekvimolära förhållanden och klassificeras fenotypiskt som Typ III. Ofta rekommenderas Apo E genotypning då genotypen E2/2 nästan alltid förekommer vid denna blodfettrubbning. Tillståndet är associerat med mycket hög risk att utveckla kardiovaskulär sjukdom.

Utredning vid låga nivåer av HDL-kolesterol:

Kan bl.a. förekomma som delfenomen vid vissa lipidrubbningar som FCHL. Konfirmeras med analys av P-Apolipoprotein A1. Mycket lågt eller obefintligt HDL-kolesterol förekommer vid mycket sällsynta hereditära tillstånd med mutationer i generna för Apolipoprotein A1, ABCA1 eller LCAT.  

För en allmän bedömning av kardiovaskulär risk kan SCORE-systemet användas.

Analysval

Faktaansvarig: Gösta Eggertsen, Överläkare