GFR (glomerulär filtrationshastighet)

Klinisk kemi

Provtagning:

​Se respektive analys.

Kommentar:
GFR är ett mått på njurfunktion och avser volymen blodplasma som per tidsenhet renas fullständigt genom glomerulär filtration (mL/min), absolut GFR. För att kunna jämföra njurfunktionen mellan individer med olika kroppsstorlek (och därmed olika njurstorlek) brukar värdet normeras till kroppsytan 1,73 m2, s.k. relativ GFR (mL/min/1,73 m2).

- Relativ GFR används för att värdera och gradera njurfunktionen genom att jämföra med ett referensintervall.

- Absolut GFR är användbart vid dosering av läkemedel som utsöndras via glomerulär filtration.

Att särskilja dessa begrepp är viktigt inte minst hos små barn. Där kan skillnaden mellan absolut och relativ GFR vara mycket stor vilket får betydelse vid dosering av läkemedel som elimineras via njurarna. 


Kliniskt kemiska metoder för bestämning av GFR:


P-Kreatinin
P-Kreatinin är starkt beroende av muskelmassan och påverkas förutom av GFR även av bl.a. kön, ålder, diet, vissa läkemedel samt varierande tubulär kreatininsekretion. Stor interindividuell variation i muskelmassa medför att P-Kreatinin hos en person med förhållandevis liten muskelmassa kan förbli inom referensgränsen trots klart sänkt GFR. För diagnostik av lättare njurfunktionsnedsättning (i det s.k. kreatininblinda GFR-området; 60-90 mL/min/1,73 m2) är analys av P-Cystatin C-eGFR känsligare och bör utföras initialt då frågeställningen är normal eller sänkt njurfunktion.

Så länge muskelmassan inte ändras signifikant ger P-Kreatinin hos vuxna god information om förändringar i GFR. Hos växande barn och åldringar varierar muskelmassan emellertid även intraindividuellt, varför P-Cystatin C kan lämpa sig bättre också för uppföljning. En höjning av P-Kreatinin kan även betingas av rikligt intag av kött (särskilt kokt) samt vissa läkemedel (t.ex. cimetidin, trimetoprim, sulfa och probenecid) vilka hämmar tubulär kreatininsekretion utan att påverka GFR

eGFR(Krea)relativ, Pt-
Vid beställning av eGFR(Krea)relativ, Pt-, utförs analys av P-Kreatinin och en beräkning av ett ungefärligt (estimerat) GFR utförs med hjälp av Lund-Malmös reviderade formel (LM rev) i de fall patienten är minst 18 år. Svaret ges som kroppsytenormerat eGFR upp till 90 mL/min/1,73 m2. Resultat över 90 är otillförlitliga liksom resultat under ca 20-30 och de faktorer som påverkar P-Kreatinin kommer även att påverka eGFR beräkningen och måste beaktas. För att erhålla det bättre GFR estimat rekommenderas att Pt-eGFRmedel,relativ beställs, se info nedan. För alla eGFR gäller att man inte kan använda dem vid snabba akuta förändringar av njurfunktionen, vid graviditet eller dialys.

P-Cystatin C-eGFR
Cystatin C är ett lågmolekylärt protein (13,4 kDa) som syntetiseras av kroppens kärnförande celler och filtreras fritt i glomeruli. Cystatin C påverkas inte av muskelmassa och är användbart för GFR-estimering från ca 1 års ålder. Resultat anges i relativ GFR upp till 90 mL/min/1,73 m2. I likhet med eGFR från P-Kreatinin är resultat över 90 otillförlitliga, liksom resultat under ca 20-30 och de faktorer som påverkar P-Cystatin C kommer även att påverka eGFR beräkningen och måste därför beaktas.

Cystatin C-eGFR (estimeratGFR) beräknas med ”CAPA”-formeln som är framtagen med jämförelser mot referensmetoder (inulinclearance och iohexolclerance).

Glukokortikoidbehandling höjer P-Cystatin C nivån och kan orsaka ett falskt lågt eGFR och kreatinin är då en säkrare markör för GFR. Hypo- och hyterthyreos kan påverka P-Cystatin C nivån och vid graviditet ses förhöjda värden.
För att erhålla det bästa GFR estimatet rekommenderas att Pt-eGFRmedel,relativ beställs, se nedan. eGFR ska inte användas vid snabba akuta förändringar av njurfunktionen, vid graviditet eller dialys.

Pt-eGFRmedel,relativ
Medel eGFR kan erhållas genom att man i samma prov mäter P-Kreatinin och P-Cystatin C och sedan beräknar eGFR med Lund Malmös reviderade formel respektive med CAPA formeln. Om eGFR resultaten inte skiljer sig åt med mer än +/- 30 % besvaras medel eGFR i mL/min/1,73 m2. Beräknas endast för vuxna ≥18 år.
Om samstämmiga resultat erhållits mellan de ingående eGFR beräkningarna, är sannolikheten stor att man hittat ett rättvisande eGFR. Vid större diskrepans (> +/- 30 %) mellan de ingående eGFR resultaten, görs ingen beräkning av medelvärdet. I en del fall beror diskrepansen på kända faktorer som kan påverka P-Kreatinin eller P-Cystatin C, men i många fall kommer diskrepanser att inte kunna förklaras. Skillnaderna mellan eGFR baserat på P-Cystatin C respektive P-Kreatinin blir ofta större ju sjukare patienten är, t ex ses ofta stora skillnader hos patienter på intensivvårdsavdelningar.
Liksom för de ingående GFR estimaten blir även medel eGFR osäkert på nivåer över 90 mL/min/1,73m2 samt för resultat under ca 20-30. Medel eGFR lämpar sig inte för skattning av GFR vid snabba akuta förändringar av njurfunktionen, vid dialysbehandling eller graviditet.

Pt-Iohexolclearance
Iohexol är ett röntgenkontrastmedel som också lämpar sig väl för att estimera GFR då det är ickejoniskt, har låg proteinbindningsgrad och nästan uteslutande utsöndras via glomerulär filtration. En bolusdos iohexol ges intravenöst och blodprov tas tidigast efter ca 4 timmar för mätning av iohexolkoncentration. Om förväntat GFR är under 40 mL/min/1,73 m2 krävs att man väntar längre tid med provtagningen för att få korrekt resultat. Det är viktigt att prover tas ur annan ven/infart än där iohexol injicerats för att undvika kontamination från kvarvarande iohexolrester, som är den vanligaste felkällan vid denna undersökning, jämte fel vid tidtagning. GFR beräknas utifrån iohexolkoncentration, ålder, längd, vikt, kön, injicerad dos och exakt tid mellan injektion och provtagning. Resultat ges i både relativ GFR (mL/min/1,73 m2) och i absolut GFR (mL/min).

Enpunktsclearance är tillräckligt tillförlitligt vid normal kroppskonstitution, men flerpunktsclearance (kurva) bör övervägas för barn, gravida, påtagligt över- eller underviktiga, mycket långa eller kort individer, vid förekomst av större amputationer samt vid kraftig vätskebalansrubbning (t.ex. kraftiga ödem eller ascites). Om patienten är allergisk mot iohexol, eller röntgenkontrastmedel bör istället clearancebestämning med krom-EDTA väljas.

Pt-Kreatininclearance
Pt-Kreatininclearance är en gammal metod för bestämning av GFR som är behäftad med stor osäkerhet. Pt-Kreatininclearance beräknas utifrån koncentrationen av kreatinin i plasma och urin samt urinens volym och tiden under vilken den samlats. Svar ges som relativt GFR (mL/min/1,73 m2) förutsatt att patientens längd och vikt angivits. I annat fall ges svar som absolut GFR (mL/min). 
Då den tubulära kreatininutsöndringen blir alltmer betydande vid sjunkande njurfunktion leder det till att GFR överskattas. Andra viktiga felkällor, som bidrar till osäkerheten, är ofullständigt samlad urin eller felaktigt angiven urinsamlingstid. I de allra flesta fall kan Pt-Kreatininclearance med fördel ersättas av analys av i första hand ”Pt-eGFRmedel,relativ” alternativt P-Cystatin C eGFR eller Pt-eGFR(Krea)relativ.