K2026-2293
lex Maria rapport - Dödsfall i hemmet
2026-04-22
En patient med komplex urologisk sjukdomsbild och avlastande kateter i njuren (nefrostomi) kontaktade akutröntgen på grund av stopp i katetern. Nefrostomin kontrollerades och byttes komplikationsfritt av jourhavande röntgenläkare och uppföljning på urologmottagningen med provtagning planerades enligt rutin. Blodprover följande dag visade förhöjda infektionsparametrar och påverkad njurfunktion. Planerad telefonkontakt dagen efter provtagningen genomfördes ej och patienten påträffades avliden i hemmet samma dag.
Analys påvisade brister i rutiner och informationsöverföring mellan vårdgivare vid akut kontroll, justering eller byte av nefrostomi.
Åtgärder riktas bland annat mot revidering av rutiner, checklista och förändrat uppdrag för dagbakjour för att säkra klinisk bedömning av riskpatienter. Det går inte att fastslå att dödsfallet kunnat förhindras av tidigare upptäckt av förhöjda infektionsparametrar och åtgärd. Händelsen visar på brister i samordning och informationsöverföring mellan vårdgivare.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.