K2026-5897
lex Maria rapport - Omvärdering av diagnos
2026-06-26
En patient hade regelbundna kontroller efter en tidigare operation för malignt melanom. Patienten bedömdes ha utvecklat metastaser efter provtagning från en förändring som ingav klinisk misstanke om recidiv och planerades för onkologisk behandling och operation. Vid förnyad granskning av bilddiagnostik, cytologi och sjukdomshistoria framkom att den provtagna förändringen varit känd sedan flera år och inte var elakartad. Patienten utsattes för onödig oro.
Analys påvisade brister i kommunikation och samordning mellan de olika aktörerna involverade i diagnostiken; radiologin, ultraljudsledd provtagning, cytologi och den multidiciplinära konferensen.
Åtgärder riktas bland annat mot tydligare rutiner och checklistor för korrekt informationsdelning mellan avdelningarna involverade i diagnostik av hudtumörer.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.