K2026-0505
lex Maria rapport - Fördröjt kejsarsnitt
2026-01-22
En frisk omföderska inkom till förlossningen för igångsättning på grund av blödning och överburenhet. Induktion påbörjades men förlossningen avstannade. På grund av avvikande fosterövervakning (CTG ) planerades kejsarsnitt inom 6 timmar. Det var hög belastning på operation. När CTG försämrades försökte ansvarig jour tidigarelägga kejsarsnittet men fick besked att det inte var möjligt. Drygt 5 timmar efter första beslutet fick barnet långsam hjärtrytm och akut snitt genomfördes i narkos. Barnet mådde bra.
Analys visade att påvisade brister i samsyn mellan operationsavdelningen och förlossningen gällande akutgrad av kejsarsnitt vilket fördröjde handläggningen och utsatte kvinnan för onödiga risker.
Åtgärder riktas bland annat mot gemensamma riktlinjer och mål att kejsarsnitt efter påbörjad förlossning ska utföras inom max 2 timmar.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.