K2025-2887
Lex maria rapport - Fördröjd behandling
2025-03-31
En patient inkom till akutmottagningen medvetandesänkt med misstänkt hjärnhinneinflammation. Trots flera försök kunde inte prov från ryggmärgsvätskan erhållas. Behandling med antibiotika fördröjdes och patienten vårdades länge på akuten trots bedömt behov av högre vårdnivå.
Misstanken om hjärnhinneinflammation kunde senare avskrivas och patienten avled i sin grundsjukdom. En annan handläggning hade inte påverkat utfallet men om det hade varit en hjärnhinneinflammation hade behandling fördröjts.
Analys påvisade brister i rutin för omprioritering av patienter samt när infektionsspecialist ska tillkallas. Det saknades rutin får åtgärder vi hög belastning på akutmottagningen.
Åtgärder riktas bland annat mot uppdatering av rutiner och införande av crowding-verktyg inkl åtgärdsmatris.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.