K2026-4526
lex Maria rapport - Fördröjd diagnos
2026-08-07
En patient hade gjort en biopsi på en hudförändring som påvisade cancer. Enligt rutin planerades en kompletterande operation för att ta bort ett större område. Vid denna operation tog man bort vävnad från fel lokalisation. Detta upptäcktes ett halvår senare och patienten genomgick då ny operation. Ingen tumörvävnad kunde påvisas.
Analys påvisade brister i kommunikationen och dokumentation mellan hudtumörmottagningen och plastikkirurgiska enheten
Åtgärder riktas bland annat mot förändrade rutiner för bilddokumentation vid remittering för kirurgi.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.