K2026-6948
lex Maria rapport - Skada vid administrering av läkemedel
2026-09-01
En patient intensivvårdades efter komplikationer i samband med kärloperation i buken. Patienten ordinerades antibiotika i infusion som inte fick ges samtidigt med andra läkemedel. En pågående infusion med kaliumklorid kopplades tillfälligt över från den centrala infarten till en perifer venös infart på foten. När antibiotikadosen givits kopplades inte kaliuminfusionen tillbaka utan pågick via den perifera infarten i foten. Detta uppmärksammades först på kvällen och foten var då svullen och missfärgad runt infarten. Kaliumklorid är kärlretande och ska enligt rutin inte ges i denna dos i perifer ven.
Patienten fick i efterförloppet ett svårläkt sår på foten och genomgick amputation. Patientens grundsjukdom med generell kärlsjukdom bidrog till det negativa utfallet.
Åtgärder riktas bland annat mot att förtydliga riktlinjer för att säkra val av infart vid samtidig administrering av flera läkemedel samt införa kontroll av samtliga infarter vid passbyten.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.