K2025-1957
Lex maria rapport - Fördröjd utredning av traumafall
2025-03-26
En patient inkom som traumafall efter fall från hög höjd. Trauma-teamet aktiverades enligt rutin men ortopedjour bedömdes ej behöva närvara. Röntgenundersökningar påvisade fler och större skador än man initialt misstänkte och omprioritering skedde.
Analys påvisade brister i initial informationsöverföring mellan ambulans och akutmottagning samt avvikelse från rutin vid trauma-2 larm. att lungdränaget som användes var en modell som man inte var van vid och som hade två ledare varav endast den ena hade avlägsnats.
Åtgärder riktas bland annat mot utbildning och förtydligande av gällande rutiner.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.