K2025-0679
Lex maria rapport - Felaktig dosering av läkemedel
2025-03-31
En patient med nydiagnostiserad cancer planerades för strålbehandling följt av cellgiftsbehandling. Enligt rutin kontrollerades test för att bedöma förmågan att bryta ner cellgifter. Testet visade på sänkt förmåga som ska medföra dosjustering. Patienten fick fulldos cellgiftbehandling och inkom efter tre veckor med en svår infektion.
Analys påvisade brister i följsamhet till rutiner då provsvaret signerades men åtgärd ej dokumenterades i journalen samt brister i kommunikation inom teamet.
Åtgärder riktas bland annat mot uppdatering av rutiner samt förbättrad läkarkontinuitet.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.