K2023-4917
Lex maria rapport - Felaktig operation av revben
Patient med cancersjukdom diagnosticerades med singelmetastas i ett revben. Beslut fattades att operera bort aktuellt revben. Operationen föregicks av en datortomografiledd markeringsprocedur varefter kollösning injicerades i huden ovan revbensmetastasen i genomlysning. Operation genomfördes och ett revben vid markeringen togs bort. Mikroskopisk analys av det borttagna revbenet påvisade ingen metastas och efterföljande datortomografi visade att fel revben tagits bort.
Åtgärder riktas bland annat mot att ändra metod till peroperativ navigering med radiologi vid operation av revben och att utveckla individuellt anpassad patientinformation.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.