K2022-7938

Nyhet 2022-09-15

Neonatalt svårt sjukt barn intuberades, behövde sedering och ordinerades muntligt midazolam 1mg/ml, 100µg/kg. Barnet gavs en tio-faldigt högre dos än avsett. Barnet fick något sänkt blodtryck men inom normala nivåer och ingen negativ effekt på barnet påvisades.

Åtgärder riktas bland annat mot att införa förinställd dos av midazolam, att om möjligt undvika muntlig ordination och i annat fall ska kommunikationsmetoden ”closed loop” användas.

Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.