K2021-8565
Lex Maria rapport - Felaktig användning av elektrolyter
Nyfött barn vårdades på neonatalavdelning. Provtagning påvisade låg fosfathalt i plasma och beslut fattades att korrigera med Glycophosinfusion. Infusionen gavs utan spädning av stamlösningen och resulterade i åtta-falldigt ökad given mängd och med kraftigt förhöjda fosfatnivåer. Uppkomna elekrolytrubbningar normaliserades efter tre dygn.
Åtgärder riktas bland annat mot att se över fördelningen av arbetsuppgifter på avdelningen med möjlighet att arbeta ostört i läkemedelsrummet.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.