K 2021-6431
Lex Maria rapport - Felaktig dosering av läkemedel
Patienten, ett tre timmar gammalt barn, opererades för en svår tarmsjukdom. Vårdades på barnintensiven före och efter operationen. Postoperativ smärtproblematik med många smärtstillande medel vilket bidrog till låg puls dagarna efter operationen. För att höja pulsen gavs Robinul men en för hög dos administrerades. Patienten fick hög puls och observerades men inga ytterligare symptom noterades. Åtgärder inriktas mot noggrannare kontroll och följsamhet till instruktioner av läkemedel, utbildning för personal samt lokala instruktioner vid allvarliga händelser.
Händelsen kan ha medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.