K2021-6200
Lex maria rapport - Felaktig administration av elektrolyter
Nyfött barn ordinerades fosfatinfusion, som blandades enligt PM i spruta. Sprutan kopplades till intravenös infusionspump där planerad totalvolym ihopblandades med infusionshastighet. Misstaget ledde till flera elekrolytkorrigeringar och extra provtagningar för barnet.
Åtgärder riktas bland annat mot att utbildningsroller för läkemedel utses och att behörig personal får förnya läkemedelskörkort.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.