K2026-4800
lex Maria rapport - Felaktig läkemedelsadministrering
2026-06-17
En patient sökte akut på grund av svår huvudvärk och talsvårigheter som uppkom efter fotbollsspel. På misstanke om kramp gavs kramplösande läkemedel intravenöst. Patienten blev omedelbart medvetandepåverkad och man upptäckte att för hög dos givits. Patient fick behandling med antidot, övervakades på högre vårdnivå och kunde skrivas hem i gott skick.
Analys visade att ampuller med olika koncentrationer av läkemedlet förväxlades.
Åtgärder riktas bland annat mot ändrat sortiment i läkemedelsautomaten för att minska förväxlingsrisk samt utbildning och uppdatering av högriskläkemedel.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.