K2026-5087
lex Maria rapport - Oväntat dödsfall
2026-06-08
En patient med medfödd benskörhet och lungsjukdom vårdades efter fall i hemmet. Under vårdtiden fick patienten feber, försämrades i sin andning och fick syrgasbehandling och antibiotika för misstänkt infektion. Patienten fick ett oväntat hjärtstopp och avled.
Analys visade att planerad övervakning med NEWS inte följts på ett konsekvent sätt samt att patienten, under natten, inte fått sin normala andningsstöd behandling (CPAP). Obduktion visade att patienten avled av andningssvikt.
Åtgärder riktas bland annat mot utbildning och uppföljning av NEWS, dokumentationsriktlinjer och ökad kunskap om risker hos patienter med sällsynta sjukdomar,
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.