K2026-1632
lex Maria rapport - Förväxling läkemedel
2026-03-05
En patient vårdades sövd på intensivvårdsavdelning på grund av allvarlig infektion. Behandlingen krävde kontinuerlig intravenös tillförsel av flera läkemedel via pumpar. Under ett nattpass noterades att patienten inte svarade på blodtryckshöjande behandling trots dosökning. Man upptäckte att det skett en förväxling vid sprutbyte i pumpen och patienten istället fått högre dos smärtstillande läkemedel. Inga skador drabbade patienten. Efter byte till korrekt läkemedel steg patientens blodtryck till önskad nivå.
Analys visade att det under natten var hög belastning och oklara ansvarsförhållanden.
Åtgärder riktas bland annat mot tydligare rutiner kring sprutbyten nattetid, utbildning och teamträning.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.