K2026-1631
lex Maria rapport - Fördröjd diagnos och brister i följsamhet till riktlinjer
2026-03-02
En patient vårdades på grund av astma, virusinfektion och andningsbesvär. Kontroller av NEWS (ex andningsfrekvens, blodtryck, puls, syremättnad, temp) var ordinerade och följdes men trots varierande och stigande NEWS poäng vidtogs inte åtgärder. Patienten hittades okontaktbar med hjärtstopp. Hjärtlungräddning inleddes och patienten fördes till intensivvårdsavdelning och därefter till ECMO vård. Trots intensivbehandling kunde inte patientens liv räddas.
Analys påvisade brister i kommunikation mellan vårdpersonal, brister i följsamhet till rutiner samt kunskapsbrist i hur NEWS poäng ska tolkas och användas vid övervakning.
Åtgärder riktas bland annat mot obligatoriska utbildningar och uppdaterade rutiner för hur NEWS ska användas och dokumenteras.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.