K2026-0752
lex Maria rapport - Avvikelse i samband med operation
2026-02-20
Ett barn kom till sjukhuset för tandsanering i narkos. Barnet intuberades och ett bomullsband packades i svalget. Efter ingreppet, på uppvakningsavdelningen, hade barnet en kort episod av andningspåverkan men förbättrades efter att ha hostat kraftigt. Barnet skrevs hem i gott skick. Två dagar senare upptäckte föräldrarna svalgpacken i avföringen.
Analys visade att det fanns en oskriven arbetsrutin för hantering av svalgpack som inte följdes.
Åtgärder riktas bland annat ny riktlinje och att inkludera svalgpack i checklista vid avslutande av intubation.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.