K2025-9149
lex Maria rapport - Försenad diagnos och behandling
2025-12-22
En patient genomgick stor ansiktskirurgi och operationsområdet täcktes med hudlambå. God blodförsörjning i lambån efter operationen. Patienten fördes över till vårdavdelning några dagar efter operationen för fortsatt vård och täta lambåkontroller ordinerades enligt rutin. Inga kontroller utfördes under natten och på morgonen noterades tecken på nekros. Lambån gick inte att rädda och patienten behövde opereras igen.
Analys påvisade brister i kommunikation och otydligt ansvar för kompetenssäkring av tjänstgörande personal. Om kontroller utförts enligt rutin hade bristande cirkulation i lambån noterats tidigare och den hade kanske kunnat räddats.
Åtgärder riktas bland annat mot utbildning och förtydligande av rutiner vid eftervård av lambåer inklusive dokumentation.
Händelsen har medfört allvarig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.