K2025-8699
lex Maria rapport - Dödsfall i hemmet
2025-12-23
Ett barn insjuknade med feber och hosta, sökte upprepade tillfällen på vårdcentral och fick antibiotikabehandling för lunginflammation. Barnet återhämtade sig initialt men blev sedan sämre och hänvisades till akutsjukhus för bedömning. På akutmottagningen gjordes undersökning med röntgen och blodprover som bekräftade diagnosen lunginflammation. Man bytte antibiotika på grund av behandlingssvikt. Barnet bedömdes stabilt och gick hem med uppföljning på vårdcentralen. Familjen återkom 4 dagar senare till akutmottagningen då barnet fortsatt hade feber, diarre och försämrat allmäntillstånd. Bedömningen i triagen var att barnet var cirkulatoriskt stabilt, hade god syresättning och familjen återvände hem med ett bokat återbesök på vårdcentralen nästkommande dag. Barnet hittades livlöst på morgonen. Trots livräddande åtgärder gick inte barnets liva att rädda.
Analys påvisade brister i den medicinska bedömningen i triage den andra gången familjen sökte vård. Det var hög arbetsbelastning och att barnet hade upprepade besök uppmärksammades inte.
Åtgärder riktas bland annat mot nya arbetssätt för akutmottagningen såsom att bemanna triage med erfaren läkare vid högt söktryck, minimera tiden för hur länge man sitter i triage då detta kan påverka beslutsfattande samt förbättrade rutiner för att identifiera högriskpatienter. Verksamheten har även ansökt om att få bygga om barnakutmottagningen för att förbättra förutsättningarna för triage samt övervakning av patienter. Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.