K2025-8127
lex Maria rapport - Dödsfall efter operation
2025-11-27
En patient som några dagar tidigare genomgått en stor operation anmäldes för akut gastroskopi i narkos på misstanke om magblödning. Berörda jourer gjorde bedömningen att undersökningen kunde vänta till nästa dag då patienten var stabil. Avlastande sond i magsäcken ordinerades.
Patienten fick en tid för gastroskopi samma kväll och när sövningen inleddes fick patienten en stor kräkning och aspirerade maginnehåll till lungorna.
Akuta åtgärder vidtogs och patienten vårdades på intensivvårdsavdelning. Komplikationer tillstötte med sepsis och andningssvikt och patienten avled.
Analys påvisade brister i kommunikation mellan inblandade vilket ledde till att gastroskopin genomfördes utan ventrikeltömning. Ordinerad sond i magsäcken fördröjdes på grund av kunskapsbrist och genomfördes aldrig.
Åtgärder riktas bland annat mot utbildning i omhändertagande av kirurgiska patienter, förtydliga riktlinje om ansvar vid anmälan till akutoperation samt riktlinjer för dokumentation.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.