K2025-5226
lex Maria rapport - Följsamhet till rutiner
2025-09-16
En patient inkom till akutmottagningen på grund av ett krampanfall i hemmet. På akutmottagningen handlades en sårskada i huvudet och patienten utreddes med röntgen och övervakades enligt rutin som krampobservation. Under vårdtiden på akutmottagningen fick patienten ett nytt krampanfall och fördes till intensivvårdsavdelning för fortsatt vård.
Analys påvisade brister i kommunikationen mellan vårdpersonal och oklarhet om och hur övervakning skulle ske. Akutmottagningens lokaler hade inte optimala förutsättningar för övervakning. Sedan händelsen har akutmottagningen flyttat till nya lokaler med bättre övervakningsmöjligheter.
Åtgärder riktas även mot förtydligande av rutiner för dokumentation av åtgärder på akutmottagningen.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.