K2025-0246
lex Maria rapport - Fördröjd läkemedelsbehandling
2025-06-26
En patient med livslång behandling med blodförtunnande läkemedel på grund av mekanisk aortaklaff, inkom till akutmottagningen på grund av sårskada. Inläggning på extern geriatrikavdelning planerades från akutmottagningen. Provtagning påvisade suboptimal effekt av blodförtunnande medicinering och dosökning ordinerades till mottagande geriatrikenhet. Tre dagar efter fick patienten neurologiska symtom och tecken på stroke.
Analys visade att rutin för behandling av suboptimal blodförtunnande medicinering inte följdes. Det fanns indikation för kompletterade behandling med lågmolekylärt heparin för att minska risken för stroke.
Åtgärder riktas mot utbildning och repetition av hantering av patienter med hög risk för stroke.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.