K2025-8106
lex Maria rapport - Fördröjd diagnos och behandling
2025-11-18
En tonårig inkom till barnakutmottagningen på grund av bröst- och buksmärta. Utredning visade inga hållpunkter för hjärtsjukdom. Patienten fick behandling med smärtstillande och magsyrehämmande läkemedel, förbättrades och kunde därefter återgå till hemmet med planerad uppföljning i öppenvård. Patienten inkom dagen därpå medvetandesänkt och i akut leversvikt. Patientens liv gick inte att rädda trots full intensivvård och behandling för misstänkt läkemedelsförgiftning. Obduktion påvisade höga blodnivåer av paracetamol.
Analys visade att patientens tidigare vårdkontakt med BUP ej uppmärksammats och att möjlig självskada inte övervägdes vid det första besöket. Möjligheten att påverka förloppet fanns initialt med när patienten kom in i leversvikt var det för sent.
Åtgärder riktas bland annat mot utbildning och införande av standardiserat samtalsverktyg för tonåringar.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.