K2025-6973
lex Maria rapport - Skada efter operation
2025-09-30
En patient genomgick en planerad operation. Inför sövning fick patienten en blodtrycksmanschett på höger arm som automatiskt kontrollerade blodtrycket med givna tidsintervall. Patienten fick även en artärkateter där blodtryck kunde övervakas. Patientens armar täcktes inför operationen och var inte synliga för personalen. Under inledningen av operationen signalerade blodtrycksmanschetten att mätningar inte kunde göras och funktionen stängdes av. Blodtrycket övervakades via artärkatetern. Ingreppet tog lång tid och när operationen avslutades upptäcktes att patienten högra arm var missfärgad och misstanke fanns att blodtrycksmanschetten under del av operationen varit uppblåst som medfört ett tryck på vävnaden. Patienten fick besvär med smärta och minskad rörlighet.
Analys påvisade brister hur och av vem kontroller utfördes under operationen.
Åtgärder riktas mot att ta fram en checklista för kontroller under långa ingrepp. En standardiserad rutin med tydlig ansvarsfördelning.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.