K2025-6775
lex Maria rapport - Fördröjd diagnos och behandling
2025-09-30
En patient som genomgick stor tumörkirurgi fick ryggbedövning med möjlighet att själv dosera smärtstillning efter operationen. Det var svårt att anlägga bedövningen och flera stickförsök gjordes. Patienten hade sedan tidigare blodförtunnande behandling på grund av proppar i lungan. Efter operationen hade patienten perioder med svårighet att röra benen. Det bedömdes i första skedet bero på för hög smärtstillande behandling via ryggbedövningen, men senare misstänktes nervpåverkan och akut magnetkameraundersökning planerades. Den visade på en stor blödning som tryckte på ryggmärgen. Patienten opererades akut men fick kvarstående neurologiska besvär.
Analys påvisade brister i planeringen efter operationen avseende den blodförtunnande medicineringen, fördröjning av rätt diagnos och fördröjning av utredningen med akut MR.
Sammantaget ledde detta till att den akuta avlastande kirurgiska behandlingen fördröjdes.
Åtgärder riktas bland annat mot ändrade rutiner vid narkosbedömning av riskpatienter, standardiserad dokumentation av planer för högriskpatienter samt uppdaterade riktlinjer för blodförtunnande läkemedel vid ryggbedövning.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.