K2025-6385
lex Maria rapport - Fördröjd diagnos och överföring till högre vårdnivå
2025-10-07
En patient vårdades för lung- och tarminflammation och fick behandling med morfin för ökande buksmärtor. Patienten försämrades akut med lågt blodtryck och påverkat medvetande. Initialt misstänktes för hög dos morfin och patienten fick motmedel och förbättrades men hade kvarstående svåra buksmärtor. Beslut togs om överföring till högre vårdnivå och utredning av misstänkt tarmvred. Patienten fördes till röntgenavdelningen för akut undersökning men där skedde en fördröjning och undersökningen genomfördes efter två timmar. Under denna tid försämrades patientens tillstånd. Röntgen påvisade tarmskada och patienten fördes omedelbart till operation.
Analys påvisade brister i rutiner när det sker fördröjning av överföring av patienter till högre vårdnivå och väntetid för diagnostik. Åtgärder riktas bland annat mot reviderade rutiner med fokus på ansvarsfördelning och övervakning samt utbildning i NEWS 2.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.