K2025-5567
lex Maria rapport - Fördröjd diagnos och behandling
2025-08-19
En patient inkom till akutmottagningen på grund av svimning, blodig hosta och andningspåverkan. Initialt utreddes misstanke om magblödning och tuberkulos. Röntgen påvisade stor förtätning i höger lunga men någon blödningskälla påvisades ej då undersökningen gjordes utan kontrastmedel. Patienten vårdades på intensivvårdsavdelning med ventilatorbehandling och var cirkulatoriskt instabil. Patienten överfördes till ECMO avdelning, på annat sjukhus, på grund av blödning från luftvägarna. Under vårdtiden på ECMO avstannade blödningen och patienten återkom till intensivvårdsavdelningen. Där fick patienten åter en blödning från luftvägen, hjärtstopp och avled. Obduktion visade att patienten avled till följd av andningssvikt, men orsaken till de uttalade lungförändringarna gick inte att fastställa.
Analys påvisade fördröjning att fastställa orsaken till blödningen. Det gick inte att påvisa att dödsfallet hade kunnat undvikas men under vårdtiden fanns tillfällen att driva diagnostiken vidare.
Åtgärder riktas mot utbildning och repetition av hantering av patienter med lungblödning.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.