K2025-6861
lex Maria rapport - Dödsfall efter operation
2025-10-28
En patient med självdialys inkom till vårdavdelning inför njurtransplantation. Vid inkomst fanns uppgift om bristande dialys dygnet innan. Narkosläkare och kirurg bedömde att dialys före operationen skulle fördröja operationen. Patienten undersöktes med lungröntgen utan tecken på belastning. Patienten transplanterades och den nya njuren fungerade direkt. Efter operationen hade patienten problem med saltrubbningar som krävde vätskebehandling. Man avstod från dialys då urinproduktionen var god. Dagen efter operationen försämrades patienten med tecken på hjärtsvikt och övervätskning. Patienten vårdades på postoperativ vårdavdelning och överföring till högre vårdnivå övervägdes. Kort tid efter fick patienten hjärtstopp och avled.
Analys påvisade brister i dokumentation, kommunikation och otydlig ansvarsfördelning mellan enheterna som ansvarade för patientens vård
Åtgärder riktas bland annat mot nya rutiner för preoperativ bedömning samt intern kommunikation under vårdförloppet av riskpatienter.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.