K2025-6774
lex Maria rapport - Fördröjd åtgärd vid blodförtunnande behandling
2025-10-10
En patient med spridd cancersjukdom och återkommande blodproppar i lungorna, som av religiös övertygelse inte accepterade blodtransfusion, inkom till akutmottagningen med andningsbesvär. Den tidigare insatta blodförtunnande behandlingen hade avbrutits på grund av blödningskomplikationer. Omfattande lungembolier diagnostiserades, och behandling med blodförtunnande läkemedel i form av intravenöst heparin påbörjades. Samtidigt genomfördes noggrann övervakning inför planerad kateterburen borttagning av blodproppar (trombektomi).
Efter ingreppet fortsatte heparinbehandling enligt rutin, med blodprovskontroller för att kunna justera dosering vid behov.
Kontrollprover tagna på kvällen och natten visade tecken på för hög heparindos, vilket uppmärksammades först efter det andra provet och dosen justerades då. Patienten försämrades därefter. Utredning visade på misstanke om blödning i buken och patienten avled.
Analysen av händelsen visade på otillräcklig förståelse för tolkning av PM för blödningsprover samt oklar ansvarsfördelning inom vårdteamet. Det gick inte att med säkerhet fastställa om en tidigare åtgärd, men utan blodtransfusion, hade kunnat förändra utfallet .
Åtgärder riktas mot bland annat införande av kompetenskort för hantering av vissa läkemedel samt förtydligande av riktlinjer för dokumentation.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.