K2025-7198
lex Maria rapport - Felaktig administrering av blodprodukter
2025-09-23
En patient skulle få en blodbehandling där de egna röda blodkropparna avlägsnas och ersätts med friska donerade röda blodkroppar. I samband med behandlingen förväxlades blodpåsarna och patienten fick blodkroppar avsedda för en annan patient. Misstaget upptäcktes snabbt och endast en mindre mängd infunderades. Ingen transfusionskomplikation uppstod då patienten och de givna blodkropparna var kompatibla.
Analys påvisade brister i följsamhet i rutiner och dokumentation.
Åtgärder riktas bland annat mot utbildning, förtydliga rutiner vid hantering av blodproduktion och införande av scanning för att säkra att rätt patient får rätt produkt.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.