K2025-6972
lex Maria rapport - Skada på nyfödd i samband med förlossning
2025-09-25
En förstföderska inkom för igångsättning och barnet trängde ner i en ovanlig position s.k ansiktsbjudning. Barnet tillstånd följdes med CTG som initialt var normalt men senare försämrades. Ansiktsbjudningen försvårade möjligheten att övervaka barnet på ett tillförlitligt sätt. Förlossningen avslutades med akut kejsarsnitt och barnet togs om hand och vårdades på neonatalavdelning. Bestående men på grund av syrebrist kan inte uteslutas.
Analys påvisade att den riskbedömning som görs av teamet inför och under förlossning behöver förtydligas avseende ansiktsbjudning. Man såg också brister i följsamhet till rutinen för CTG-signering.
Åtgärder riktas bland annat mot ett förbättringsarbete kring riktlinjen för riskbedömning samt tekniska förbättringar som ska förenkla signering av CTG under pågående förlossning. Följsamhet till riktlinjen för CTG-signering ska mätas och presenteras regelbundet för all personal som arbetar med förlossningar.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.