K2025-6576
lex Maria rapport - Felaktig administrering av läkemedel
2025-09-16
En patient med svårigheter att äta erhöll en PEG (en sond via bukväggen in i magsäcken). Patienten ordinerades sondmat via PEG men hade även näringslösning direkt till blodet via en central infart. Det intravenösa näringsdroppet kopplades till den kuff ( ballong) som håller PEG sonden på plats vilket ledde till att den sprack och PEG åkte ut. Patienten erhöll en ny PEG och kunde skrivas ut till sitt ordinarie boende.
Analys påvisade brister i introduktion och undervisning om handhavande av PEG och infarter.
Åtgärder riktas till översyn av introduktion och undervisning av avdelningspersonal
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.