K2025-6402
lex Maria rapport - Fördröjd diagnos och behandling
2025–09-03
En patient med kronisk inflammatorisk ledsjukdom och stelopererad nacke skulle sövas för ett planerat tarmingrepp. Det var känt sedan tidigare att patienten var svår att intubera vid sövning. Inför ingreppet bedömdes patienten av specialistkompetenta anestesiläkare som planerade hur sövningen skulle utföras och vilken utrustning som skulle användas.
Efter sövning gjordes upprepade försök att intubera patienten utan att lyckas. För att få fri luftväg utfördes en nödkoniotomi och patienten överlevde utan hjärnskador.
Analys påvisade brister i förberedelserna inför ingreppet där man endast delvis följt gällande rekommendationer för riskpatienter.
Åtgärder riktas mot utbildning, teamträning och revidering av lokala riktlinjer.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.