K2025-4633
lex Maria rapport - Kvarlämnat omläggningsmaterial
2025-09-12
En patient opererades på grund av en kärlmissbildning. Efterförloppet var komplicerat med långvariga sårläkningsproblem. Omläggningar skedde både på specialistmottagning och på vårdcentral. I samband med en sårrevision upptäcktes en inkapslad kompress djupt inne i såret vilket tydde på att den legat där en längre tid.
Analys påvisade brister i dokumentationsrutiner och kommunikation mellan vårdgivarna.
Åtgärder riktas mot nya rutiner för dokumentation i gemensamma mallar,
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.