K2024-8094
lex Maria rapport - Fördröjd diagnos och behandling
2025-09-23
En patient med shuntbehandling sedan barnaåren sökte akutmottagningen efter telefonkontakt med ansvarig neurolog. Patienten hade en kronisk huvudvärkproblematik men hade senaste tiden försämrats och ordinerad smärtlindring var otillräcklig. Patienten hade också haft enstaka kräkningar. Patienten triagerades som grön och fick vänta länge på läkarbedömning. Efter klinisk undersökning och telefonkontakt med neurologkonsult gick patienten hem med ändrad smärtmedicinering. Patienten sökte ny kontakt med neurologmottagningen på grund av fortsatt huvudvärk och misstanke om högt tryck. Datortomografi påvisade progress av hydrocephalus (ökat tryck på hjärnvävnaden) och patienten opererade akut.
Analys påvisade brister i följsamhet till triageringsrutiner samt brister i dokumentation och kommunikation mellan vårdgivare. Patienten utsattes för ett onödigt lidande.
Åtgärder riktas mot utbildning och förbättrade rutiner i samverkan mellan akutmottagning och specialistmottagningen.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.