K2025-5532
lex Maria rapport - Försenad läkemedelsbehandling vid blodförgiftning
2025-08-19
En patient med cancer och psoriasis vårdades på grund av misstänkt hudinfektion. Patienten hade vid tidigare vårdtillfälle haft positiv odling för multiresistenta bakterier. Patienten planerades för hemgång men fick feber. Blododling påvisade bakterieväxt och patienten insattes på behandling med intravenös antibiotika efter konsult med infektion. Dagen efter justerades behandlingen för att även täcka multiresistenta bakterier. Läkemedelsordinationen utfördes i en förutbestämd mall som var felaktig för denna patient. Patienten fick bara en dos antibiotika. Detta uppmärksammades först ett dygn senare då korrekt behandling återupptogs. Patienten utvecklade senare organsvikt och avled på grund av blodförgiftning.
Analys påvisade brister i kommunikation och otydligheter i ansvarsfördelning angående läkemedelshantering samt kunskapsbrister i användning av läkemedelsmodulen.
Åtgärder riktas mot tydliga rondrutiner, översyn av ordinationsfavoriter i läkemedelsmodulen samt utbildning.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.