K2025-4836
lex Maria rapport - Fördröjd diagnos och behandling
En patient inkom på larm till akutmottagningen med tre dygns anamnes på hosta och andningssvårigheter samt feber. Patienten var svårt andningspåverkad och hade nedsatt syresättning. Patienten bedömdes ha behov av ökad övervakning men lades in på infektionsavdelning på grund av platsbrist. På vårdavdelning identifierades behov av högre vårdnivå och patienten fördes över till akutvårdsavdelning. Under de följande timmarna försämrades patienten och kontakt togs med intensivvårdsavdelning för övertagning. Det tog tid att ordna vårdplats på IVA och patienten blev akut sämre och behövde intensivvård.
Patienten fick hjärtstopp och avled.
Analys påvisar brist på följsamhet till rutiner vid misstänkt blodförgiftning och prioritering av vårdplats på intensivvården
Åtgärder riktas mot utbildning och repetition av hantering av patienter med blodförgiftning, sambedömning av svårt sjuka patienter samt utökning av antalet IVA platser.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.