K2025-5225
lex Maria rapport - Skada på nyfödd i samband med förlossningen
2025-07-11
En omföderska planerades för igångsättning i v41 på grund av stort barn. Efter att man tagit hål på fosterhinnorna kunde barnmorskan känna navelsträngen vid vaginalundersökning men den bedömdes ej vara i kläm. Under förlossningen följdes barnet med CTG och det fanns perioder med tecken på påverkan men barnet återhämtade sig. Efter en dryg timme fick barnet låg hjärtrytm och man beslutade om akut kejsarsnitt. Barnet föddes och togs om hand av väntande neonatal-team med återupplivning. Trots intensivvård gick barnets liv inte att rädda.
Analys visade att syrebristen hos barnet troligen orsakades av att navelsträngen varit i kläm under perioder. Kejsarsnitt hade kunnat utföras tidigare men det är osäkert om det påverkat utfallet för barnet.
Åtgärder riktas mot fortsatt och kontinuerlig CTG utbildning och översyn av indikation för, och rutiner vid igångsättning av förlossning.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.