K2025-4635
lex Maria rapport - Skada vid akut anlagd kärlinfart
2025-06-12
En svårt skadad och instabil patient inkom till traumarummet.
Traumateamet fick in två kärlinfarter via armveck och handrygg och parallellt gjordes två försök att sätta en kärlinfart i venen under nyckelbenet på vänster sida utan att lyckas. Senare fick patienten även en central infart på höger sida. Patienten opererades och fick fortsatt vård på intensivvårdsavdelning. Röntgenkontroll påvisade två katetrar i stora kroppspulsådern. När patienten stabiliserats genomfördes en operation med öppning av bröstkorgen då katetrar avlägsnades och stickskadan åtgärdades.
Analys påvisade en kritisk situation där livräddande åtgärder vidtogs. Otydlig kommunikation i traumarummet kring vilka fungerade infarter som fanns, vilket resulterade i upprepade försök att etablera en central infart.
Åtgärder riktas mot teamträning, simuleringsövningar och revidering av checklista.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.