K2025-4634
lex Maria rapport - Risk för uretäskada vid operation
2025-06-24
En patient genomgick på kort tid två njurtransplantationer då den första njuren inte fungerade. Vid den andra operationen komplicerades förloppet. Under operationen knöts urinledaren av provisoriskt med avsikt att den senare skulle sys igen för att förhindra urinläckage från blåsan. Några dagar efter operationen uppmärksammades att detta moment aldrig utfördes. I samråd med patienten beslutades om ny operation då urinledaren syddes igen. Inget läckage påvisades.
Analys påvisade avsaknad av rutin alternativt checklista att följa upp att olika kirurgiska moment utförts innan operationen avslutats.
Åtgärder riktas mot att komplettera befintlig ” check-out” rutin.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.