K2025-4057
lex maria rapport - Kvarlämnad dialyskateter
2025-06-12
En patient gick över från pås-dialys till bloddialys i samband med ett bukingrepp. Behandlingen med bloddialys fortsatte efter ingreppet och permanentades efter 1 månad. Patienten hade under denna tid en kvarvarande kateter in i bukhålan och detta uppmärksammades inte förrän en månad efter beslut om permanent bloddialys. Patienten fick en bukhinneinflammation och avled innan katetern hade avlägsnats.
Analys påvisade brister i kommunikation och dokumentation inom och mellan vårdgivare samt avsaknad av rutin för ansvar och uppföljning av kvarvarande dialyskateter.
Åtgärder riktas mot nya rutiner för ansvarsfördelning, dokumentation samt justering av varningstext i journalen för att uppmärksamma kvarvarande dialyskateter
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.