K2025-2250
lex Maria rapport - Felaktig transfusion av blodprodukt
2025-04-25
Ett förtidigt fött barn behövde blodtransfusion i samband med operation. Enligt rutin beställdes bestrålat blod. Laboratoriet upptäckte efter drygt en vecka att icke-bestrålat blod lämnats ut och transfunderats. Inga komplikationer drabbade barnet.
Analys påvisade brister i följsamhet till rutiner samt otydlighet med två olika beställningssätt.
Åtgärder riktas mot införande av spärr i systemet, utbildning av personal både på operation och lab.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.