K2025-1824
Lex maria rapport - Suboptimal teamarbete
2025-03-24
En omföderska med graviditetsdiabetes inkom till förlossningen i fullgången tid. Förlossningen gick mycket fort och ett livlöst barn föddes. Full hjärtlungräddning inleddes och men trots intensivvård gick inte barnets liv att räddas. Barnet hade tecken på långvarig syrebrist och hjärnskador på grund av detta. Kvinnan fick en bristning i samband med förlossningen och blodförlust.
En sannolik orsak till barnets syrebrist och kvinnans blodförluster var avlossning av moderkakan, ett tillstånd som kan vara mycket svårt att uppmärksamma i tid. Analys påvisade brister i teamarbetet under de sista minutrarna av förlossningen och kort efter att barnet föddes. Det går inte att fastställa att en annan hantering hade räddat barnet men bedömningen i efterhand är att kvinnan och barnet utsattes för en risk för vårdskada.
Åtgärder riktas bland annat mot fortsatt teamträning vid akuta situationer.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.