K2025-1121
Lex maria rapport - Försenad diagnos och behandling
2025-02-26
En patient utreddes på hematologavdelning på grund av benmärgspåverkan med bland annat brist på trombocyter (blodplättar). Vi utskrivning till hemmet planerades tät provtagning och vid behov transfusioner via ASIH (avancerad sjukvård i hemmet). Patienten var inte inskriven i ASIH utan de kontaktades vid behov. Blodprovsuppföljning påvisade behov av transfusion men detta kunde vid det tillfället inte ordnas av den kontaktade ASIH enheten. Patienten skrevs då in vid en annan ASIH enhet och fick transfusion två dagar efter provtagning. Samma dag blev patienten akut försämrad och avled till följd av en hjärnblödning.
Analys påvisade oklarheter i uppdrag för ASIH och olikheter i bedömning av patientens akuta behov. I bevakningsrutinen påvisades risk för att bedömning av provsvar fördröjs.
Åtgärder riktas mot ny rutin där högriskpatienter ska vara anslutna till ASIH vid hemgång, kontaktvägar ska tydliggöras och rutin för intensivbevakning av prover förtydligas.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.