K2025-0245
Lex maria rapport - Förväxling av läkemedel ledde till förlängt vårdbehov
2025-01-22
En patient fick av misstag en annan patients sömnmediciner. Misstaget upptäcktes direkt och patienten övervakades på grund av risk för läkemedelsbiverkan kopplat till patientens grundsjukdom. Patienten utvecklade symtom på överdosering och fick komplikationer med aspiration och lunginflammation. Dessa komplikationer kunde behandlas men krävde kraftigt förlängd vårdtid.
Analys påvisade brister i följsamhet till avdelningens läkemedelsrutiner.
Åtgärder riktas mot utbildning och information om gällande rutin för kassation av läkemedel och ostörd läkemedelshantering.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.