K2024-8856
Lex maria rapport - Förväxling av provmaterial
2025-01-14
Vid frysning av två embryon från två olika patienter på samma dag skedde eventuellt en provförväxling. När sista steget i infrysningen gjordes upptäcktes att en ID märkning inte stämde. Då det fanns risk att två embryon förväxlades kasserades båda proverna. För ett av paren var det sista kvarvarande embryot. Båda paren erbjöds förnyad behandling.
Analys visade att det fanns otydligheter i rutiner och brister i följsamhet till rutinerna vid vissa arbetsmoment vid infrysning.
Åtgärder riktas bland annat mot förtydligande av rutiner och utbildning samt komplettera med ett elektroniskt kontrollsystem för att minska risken för provförväxling.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.