K2025-0122
Lex maria rapport - Felaktig diagnos ledde till kirurgiskt ingrepp
2025-02-03
En patient sökte för gynblödning och provtagning från livmodern påvisade tumörceller. Patienten remitterades till mottagningen för gynekologisk cancer och planerades för kirurgiskt ingrepp. Patologiprovet eftergranskades och man såg tumörceller i ett sparsamt material men rekommenderade ny biopsi då kontamination inte helt kunde uteslutas. Denna rekommendation uppmärksammades inte av inskrivande läkare och patienten opererades. Ingen cancer kunde påvisas.
Analys visade att provet var kontaminerat vid det första patologilaboratoriet. Eftergranskningssvaret var långt och saknade sammanfattning vilket bedöms bidragit till att rekommendationen och ny biopsi inte uppmärksammandes.
Åtgärder riktas mot ny rutin där patologirapport avslutas med sammanfattning. Patologi laboratoriet där kontaminationen av provet inträffades inför nya rutiner.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.